Um Estudo Sociotécnico da Interface "Ser Humano-Máquina" Envolvendo Computadores: O Caso de Um Acidente Aéreo
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Publicações do PESC
Esta dissertação se propõe a uma análise sócio-técnica das diversas investigações do acidente ocorrido com o vôo RG-254 da VARIG, em 3 de setembro de 1989. Centrada na teoria ator-rede, mostra que há uma extensa rede por trás do vôo e que o acidente a faz "emergir da invisibilidade". Analisa os princípios norteadores e as ações desenvolvidas para a identificação de causas e de culpados, traduzindo as interdependências (de um recorte) dos sistemas complexos no mundo da aviação por relações entre atores. Também identifica algumas interdependências entre áreas da Justiça e a dificuldade de se selecionar que conjunto de leis deve ser aplicado em cada caso, mostrando as consequências da construção dessas fronteiras "em pleno vôo".
Pro fim, propõe um novo entendimento para a investigação de acidentes, na qual os objetivos e as regras estejam melhor definidos, as práticas sejam mais fidedignas aos discursos e que ambos, práticas e discursos, levem em conta a complexidade do sistema não apenas entre a decolagem e a queda, mas também antes e depois do acidente.
This thesis is a sociotechnical avalysis of the different investigations of the accident with flight VARIG RG-254, in September, 3rd, 1989. Based on the actor-network theory it points out both that there is a wide network sipporting the flight and that the accident makes it "arise from invisibility". It analyses guiding principles, investigation lines to identify causes, and blame-seeking action, by translating interdependencies in complex systems of the aviation world into relations between actors. It also identifies interdependences within Justice areas and the difficulty to know what set of laws should be used in each casa, and shows the consequences of the construction of those frontiers "on-the-fly".
Finally, it proposes a new understanding to be applied on accident investigations, where objectives and rules are better defined, practices correspond to what is defended on discouuses, and where both, practices and discourses, consider the complexity of the system not only between taking off and crushing, but before and after the accident, as well.